浦云峰代表：

您在省十四届人大一次会议上提出的嘉3号建议《关于建立“两慢病”医防融合引导政策的建议》收悉，现答复如下：

2019年，我委在温州市洞头区试点探索“两慢病”改革，洞头区成为国家确定的6个“县域医共体背景下慢性病管理试点”地区之一，全国试点启动会在洞头区召开。2020年，我省在22个县（市、区）启动高血压糖尿病全周期健康管理和分级诊疗改革，2022年全面推进这项改革，不断探索以高血压、糖尿病全周期健康管理为突破口，综合推进医保支付和基层补偿机制改革等配套措施，构建医防融合、连续协同和科学有序的分级诊疗格局，引导“两慢病”患者到基层就诊和健康管理。

截至2022年底，全省报告累计管理的高血压患者数达552.94万，基层规范管理服务率70.82%，高血压控制率69.90%；累计管理2型糖尿病患者数达171.94万，基层规范管理服务率70.38%，糖尿病血糖控制率62.84%，同比去年均有所提高。

一、两慢病医防融合的主要做法

（一）政策协同，全方位推动。一是政府重视，不断加大两慢病改革力度。在各级党委政府的高度重视下，我委联合省财政、医保等部门先后出台了《关于加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革的通知》《关于印发浙江省基层医疗卫生机构慢性病一体化门诊建设标准和服务规范（2021年版）的通知》《关于全面实施加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革的通知》等系列政策文件，从顶层设计上保障了改革的顺利推进。二是财政支持，充分发挥补偿机制激励作用。省财政对22个改革先行启动县下达补助资金1100万支持基线调查和“慢病一体化门诊”建设。各地财政加大相应投入，完善基层补偿机制改革方案，新增“慢病长处方”“预约转诊”“两慢病规范管理”等当量项目，并细化和提高相关项目和当量，“两慢病”工作总当量增幅达20%以上，促进“两慢病”健康管理的规范化和精细化。三是医保配套，引导两慢病患者基层就诊。通过医共体医保基金总额打包，提高县级医院、基层机构参与改革的积极性，高血压门急诊医保基金支付基层占比平均提高6.73%，糖尿病门急诊医保基金支付基层占比平均提高4.89%。各地落实了城乡居民慢病门诊差别化报销政策，基层门诊报销比例达到60%以上；部分地区提高城乡居民门诊报销额度，从原来的900-1500元提升到1500-2000元，引导居民到基层就诊和接受健康管理。

（二）医防融合，全周期管理。一是有序推进慢病一体化门诊建设，促进医防融合落地见效。慢病一体化门诊建设推动了两慢病诊疗和管理服务流程的一站式融合，既提高了患者的就医体验，也规范了全科医生的诊疗行为，基层慢病诊疗的同质化水平明显提升，截至2022年底建成慢病一体化门诊240个。二是深化家庭医生签约服务。各地医共体总院选派心血管、内分泌等专科医生作为技术力量支撑签约服务，组建全－专融合家庭医生团队，不断创新服务模式。优化签约服务方式，将慢病门诊连续处方、中医药服务、家庭病床、居家健康监测等纳入签约服务内容，吸引患者主动签约。三是加强慢性病用药保障，减轻患者负担。落实慢性病连续处方制度，将高血压、糖尿病等12种常见慢性病纳入省定城乡居民医保门诊慢性病病种。同时放宽慢性病门诊配药时限，根据病情需要，可将慢性病一次处方医保用药量从4周延长到12周。慢性病免费用药政策进一步推广实施，部分市县试点“两慢病”患者免费用药，探索药品集采与免费用药相结合的新模式，减轻患者门诊用药负担。

（三）上下联动，全流程服务。一是明确功能定位加强分工协作。县域医共体和城市医联体牵头医院、基层机构、县级疾控中心的功能定位和责任分工进一步明确，牵头医院发挥专科优势，基层机构提供连续性健康管理，县级疾控中心开展指导和数据分析，从而形成了完善的内部联动工作机制。二是资源下沉提升基层服务能力。加强慢性病全－专联合门诊和联合病房建设，上级医院专家定期下基层，参与门诊、转诊、带教、培训、查房等工作，提升基层医生的业务水平和服务能力。三是绩效评价有效发挥激励作用。各地将“两慢病”改革纳入对县域医共体、医联体建设的改革任务和目标责任考核。促进基层医疗机构抓实慢病管理每一个环节和流程，不断提高基层医疗机构的慢病诊疗服务水平，同时激发基层医务人员的工作主动性。

（四）数字赋能，全要素管理。一是数字化改革推动两慢病防治新模式。2022年我委启动“浙里健康e生”重大应用建设，通过建设省统建电子健康档案系统、医疗机构信息系统 HIS 实时贯通以及数字家医、健康画像等子应用，进一步汇聚全人群、全要素、全周期个人健康数据，深化健康管理、医疗服务双向协同以及居民端、医生端、治理端三端联动。二是智慧健康站打造“家门口的惠民服务”。大力推进未来社区健康场景建设，建成了一批引领社区优质医疗服务的智慧健康站。已建成的51家星级智慧健康站实现区域检验、检查、心电中心覆盖率100%，区域转诊平台接入率100%，远程诊疗开展率100%，数字家医开展率90%，居民电子健康档案开放率达到60%以上，群众满意度超过90%。三是“知享保”开创老年慢病数字健康新服务。围绕老年人、高血压、糖尿病患者的健康服务高频需求，推进老年慢病数字健康新服务，构建“1235”“健康宝”项目体系，着力打造面向居民的“知健康、享健康、保健康”三大应用场景。

二、下一步工作

（一）加强部门协同。协调相关部门，制定有利于推进改革的配套政策和工作举措。继续研究完善“两慢病”相关医保配套制度，落实好不同级别医疗机构差异化报销政策。进一步推进“互联网+”家庭医生签约服务，利用互联网平台开展在线健康咨询、健康教育、慢性病复诊等线上服务。

（二）提升基层服务能力。持续开展基层医务人员培训，加大基层业务骨干和慢病管理人才培养力度，不断提升基层防病治病和健康管理能力。加快慢病一体化门诊建设，推动地方将慢病一体化门诊建设、村卫生室改造等列入民生实事项目。至2023年底，全省县（市、区）社区卫生服务中心（乡镇卫生院）建成规范的慢性病一体化门诊的比例达20%以上。

（三）提升数字应用水平。深化区域健康大脑建设，不断集成完善慢病数据库。持续推动“浙里健康e生”重大应用建设，加强宣传推广，提升知晓度和应用流量。按照老年慢病数字健康新服务和未来社区健康场景建设方案，根据“2+1+6”制度体系，推进人工智能、区块链、5G等新技术与医疗服务的深度融合，在赋能全周期健康管理和分级诊疗机制方面重点发力。

感谢您对我省卫生健康工作的关心和支持。

联 系 人：浙江省卫生健康委基层处  李颖、杨宁

联系电话：0571-87709350     传  真：0571-87709129

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浙江省卫生健康委

2023年5月29日