陶骏委员：

您在省政协十二届五次会议提出的第440号提案《关于疫情防控常态化背景下亟需推进公立医院有效实施分级诊疗的建议》收悉，由省卫生健康委主办，省医保局会办。该提案坚持分级诊疗的结果导向，通过详实的数据分析省级医院扩容、疫情防控等对市县公立医院改革发展的影响，并提出了加强规划调控、完善医保支付政策和加强医院运营指导等三条建议，具有很强的指导性，我们将在今年研究起草省级医院与地方合作办医管理办法、完善医保支付政策、推进公立医疗机构经济管理年活动等工作中借鉴参考。在概要介绍我省分级诊疗基本情况的基础上，现对您提出的三个问题逐一答复。

一、我省分级诊疗的基本情况

分级诊疗制度是五项基本医疗卫生制度之一，是深化医药卫生体制改革的重要内容。我省按照“省级有高峰、市域有高地、县域有高原”的工作导向，通过打造“医学高峰”，启动“山海”提升工程，推进县域医供体建设等载体，聚力打造整合型医疗卫生服务体系，加快构建“大病不出省、一般病在市县解决、日常疾病在基层解决”的分级诊疗格局。

一是紧扣“大病不出省”，委省共建、外引内联打造“医学高峰”，率先落地国家传染病医学中心和儿童区域医疗中心，建成投用中科院医学所一期，连续两年在全国公立医院绩效考核中位列前三甲，三级医院省域外转住院病人比例明显下降。

二是紧扣“一般病在市县解决”，推动省市共建、市区联动，延伸设置4个省级区域医疗中心（浙东、浙南、浙北和浙中），实施“四个一批”学科计划（品牌、优势、特色和潜力学科），启动医疗卫生“山海”提升工程，13家三甲医院对口32个山区海岛县，确定“3342X”任务体系（3大救治中心、3大共享中心、4个临床专科、2项能力、X自选），每月400余名专家下沉，开展新技术新项目500余项。

三是紧扣“日常疾病在基层解决”，将县域医共体建设作为解决基层医疗卫生体制问题的重大探索和突破，落实“1+1+12”政策体系（省委省政府出台意见、省人大常委会立法、出台12个配套政策），省政府连续三年督查激励，紧密型县域医共体建设等评价排名全国前列，县域和基层就诊率、乡镇卫生院门诊手术和住院服务开设率分别达到89.2%、51.9%、98.2%和72.8%。

二、关于重新对医疗资源的布局做出规划及调控的问题

(一)落实国家和我省体系规划。国家发展改革委、国家卫生健康委、国家中医药管理局和国家疾控局四部门印发《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》明确，要加强公立医疗卫生机构建设，提高标准、适度超前，加大向国家重大战略区域、中心城市和脱贫地区倾斜力度，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局。省发展改革委、省卫生健康委联合印发《浙江省医疗卫生服务体系暨医疗机构设置“十四五”规划》，科学调控床位资源规模，到2025年，全省每千常住人口公立医疗卫生机构规划床位数5.7张左右，其中，县域公立医疗卫生机构3.7张/千人左右。加强床位资源配置管理。落实“放管服”改革要求，完善医疗机构设置和床位审批。同时，积极指导杭州等各地市结合人口密度、疾病谱等编制区域卫生规划，合理确定各级各类医疗卫生机构的数量、规模、布局和各类资源配置标准，加强短板领域和薄弱环节的资源供给，让更多优质医疗卫生服务更公平惠及全体人民。

（二）合理引导省级医院发展。为推动优质医疗资源扩容和区域均衡布局，发挥省域内高水平医院的辐射和带动作用，联合省发展改革委制定下发《浙江省省级医疗资源配置“十四五”规划》，以“打造高峰、补齐短板、优化流程、完善配套”为主线，坚持“中心城区调结构，周边区域优增量”的原则，合理控制规模，优化医疗资源布局。

（三）研究起草省级医院与地方合作办医管理办法。针对您提到的省级医院扩张引起的对市级医院的虹吸等现象，我委高度重视，今年5月专门部署成立调研组，采取问卷调查、实地访谈、专家咨询等形式，对全省16家省级医院与地方政府、有关部门单位及社会资本开展的各种形式的合作办医情况作了专题调研，形成专题调研报告，省卫生健康委主任办公会议专题研究，目前已形成省级医院与地方合作办医管理办法初稿。下一步，一是强化规划调控。加强区域卫生规划和医疗机构设置规划对医疗资源配置的引导和约束作用，严格控制城市公立医院单体规模，严禁盲目扩张床位的粗放型发展模式，规范省级公立医院和地方合作办医，引导城市公立医院提升内涵、优化存量、下沉增量，减少三级医院普通门诊就诊人次。二是建立管理制度。研究制定省级医院与地方合作办医管理办法。建立完善事前事中事后的全链条服务监管机制，通过政府主导、科学论证、适度扩容、分类指导和加强绩效考核的方式，全面规范省级医院有序扩容。

三、关于医保部门通过自负比率的调节使普通常见病种在属地就医的问题

（一）完善医保差别化支付政策。一是建立差别支付制度。拉开统筹区内外和不同等级医疗机构报销比例，相邻等级之间的报销比例差距原则上不低于10%。二是规范转外就医报销管理。针对病人随意到省级大医院就医问题，进一步加大了管理力度，特别是严格执行医保外出就医备案制。部分设区市对未经转诊备案的，相应提高医保报销个人自负比例，直至医保不予报销。三是对在医共体内实现基层首诊、双向转诊的住院参保人员，视为一次住院，不再重复计算起付线，起付线按较高等级医疗机构标准确定。

（二）实行门诊慢病报销向基层倾斜。2019年，我省在全国率先建立城乡居民门诊慢病保障制度，涵盖慢性病病种不少于12种，报销比例向基层倾斜，基层门诊慢性病医疗报销比例不低于60%（肺结核门诊报销比例不低于70%），鼓励慢性病患者在基层就诊，支持分级诊疗。

（三）深化支付方式改革。一是开展门诊付费方式改革。近年来，我省金华、台州等地开展了结合家庭医生签约服务按人头包干付费试点、按人头包干结合APG点数法付费改革试点，有力推动基层医疗机构开展家庭医生签约服务，促进基层医疗机构有序发展。二是积极推进同病同价病组。2021年推出了不区分医疗机构等级的50个同病同价疾病分组，引导常见病、多发病留在市、区两级医疗机构就诊。

下一步，我们将继续发挥医保支付杠杆作用，健全与分级诊疗制度相适应的医保政策和管理机制，完善DRGs点数付费办法，全面推进门诊付费方式改革，增加同病同价病组数量，引导病人合理就诊，支持市、区级医疗机构发展。

四、关于卫生行政部门要对医院运营加强指导的问题

（一）加强公立医院绩效管理。省卫生健康委历来重视公立医院绩效管理，自2016年起应用DRG开展二级、三级医院医疗质量绩效评价，对医院和重点病种的总费用、药费和耗材费用等指标的分析，引导医院合理控费，优化费用结构，提升医院运营效率。2019年起按照国务院要求开展三级公立医院绩效考核，根据2018年度、2019年度全国三级公立医院绩效考核监测分析结果反馈，我省总体得分连续2年排全国第三，2019年度A++等级的综合医院3家，A+等级的综合医院12家，全国前10%的119家公立综合医院，我省入围15家，占比全国第一。全省三级公立医院运营效率成绩优异，医疗盈余率、门诊和住院均次和药品均次费用增幅等多项指标优于全国平均水平。

（二）加强公立医院经济运营管理。以“公立医疗机构经济管理年”“政府采购三年专项行动”契机，通过开展各地各单位自评、交叉评价，补齐管理短板、弱项，加强医院精细化管理，公立医院主要经济运行指标优化，全省医疗总收入两年平均增长率为4.10%，门诊和住院均次费用增幅均控制在5%以内，医疗服务收入占比、人员支出占比和收支平衡的医院占比分别增加2.09、0.34和11.93个百分点，药占比同比降低2.25个百分点，公立医院经济运行年考核全国第一。

下一步。针对您提出的公立医院应加强自身运行管理的建议，一是继续用好公立医院绩效考核指挥棒，进一步加强对公立医院绩效管理的指导和评价。充分发挥现有平台数据资源，加强对医院绩效的监测分析和评价反馈，进一步促进医院提高运行效率和完善内部绩效管理。二是持续推进经济管理年活动，着力推动以业财融合为重点的运营管理建设，助力提高医疗服务质量、提升资源配置效率效益。2021年我省先后举办3期全省公立医院经济管理培训班，组织编印《浙江省公立医院经济管理案例汇编》等，对卫生行政部门做好对公立医院运营成本和绩效管理的指导和监督发挥重要作用。三是进一步推进公立医院综合改革，按照“控总量、腾空间、调结构”的改革路径，强化“三医联动”，聚焦重点领域和关键环节，进一步推进药耗集采、价格改革、医保支付改革、薪酬制度改革，加快建立维护公益性、调动积极性、保障可持续性的公立医院运行新机制。

衷心感谢您对我省卫生健康工作的关心和支持，欢迎再提宝贵意见。

联系人：省卫生健康委体制改革处 孙剑寒

联系电话：0571-87709290  传真：0571-87709177

邮编：310006

浙江省卫生健康委

2022年6月15日