各市、县（市、区）卫生健康委（局）：

现将《浙江省老年健康与医养结合服务项目实施方案（试行）》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

浙江省卫生健康委办公室

2022年6月14日

（信息公开形式：主动公开）

浙江省老年健康与医养结合服务项目实施方案（试行）

为认真落实国家其他基本公共卫生服务的老年健康与医养结合服务项目，根据国家卫生健康委、财政部、国家中医药管理局《关于做好2019年基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2019〕52号）等文件精神，特制定本方案。

一、项目对象

全省65岁及以上老年人。

二、项目实施主体

以承担基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构为主，符合条件的医养结合机构中的医疗卫生机构可参与承担，提供服务的人员应为专业医护人员。

三、项目内容

（一）为65岁及以上老年人提供医养结合服务。基层医疗卫生机构结合历次老年人健康体检结果，每年对辖区内65岁及以上老年人进行2次医养结合服务，服务内容包括血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护理技能指导、保健咨询、营养改善指导等6个方面。对高龄（80岁及以上）、失能、行动不便的老年人上门开展服务。

（二）为65岁及以上失能老年人提供健康评估与健康服务。基层医疗卫生机构对辖区内提出申请的65岁及以上失能老年人上门进行健康评估，包括老年人能力（含日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力）和老年综合征罹患程度评估；对评估后的失能老年人及照护者提供至少1次的健康服务，包括康复护理指导、心理支持等。

四、项目实施要求

（一）统筹开展服务项目。基层医疗卫生机构要将老年健康与医养结合服务与原基本公共卫生服务项目老年人健康管理、参保城乡居民健康体检、家庭医生签约服务等有机衔接，以满足65岁及以上老年人健康服务需求为原则，统筹提供服务频次和内容，提高服务质量，提升老年人感受度和满意度。

（二）稳步开展老年人医养结合服务。2022年起，承担基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构要优先为高龄（80岁及以上）、失能、行动不便的老年人提供医养结合服务，并逐步扩大服务覆盖范围。对于完成当年城乡居民健康体检，并通过体检报告解读等方式获得康复指导、护理技能指导、保健咨询和营养改善指导的老年人，视作完成一次医养结合服务；另一次医养结合服务应视老年人情况上门提供或结合门诊就诊、下村（社区）巡回服务时提供，原则上两次服务间隔3个月以上。

（三）按需开展失能老年人健康评估与健康服务。按照老人自愿、家属申请的原则，基层医疗卫生机构专业医护人员上门为

失能老年人开展健康评估，统一使用“老年人能力评估表”“老年综合征罹患情况（试行）”，评估结果及时反馈给评估对象及其照护者，提供针对性的康复护理指导和心理支持。

（四）加强信息化管理和数据统计。各地要把65岁及以上老年人医养结合服务记录表单（附件1）、老年人能力评估表（附件2）和老年综合征罹患情况表（试行）（附件3）逐步纳入到电子健康档案。要求基层医疗卫生机构及时将老年人医养结合服务信息、失能老年人健康评估和健康服务信息录入电子健康档案系统，定期向省级平台传输电子健康档案。加强数据统计，每年按照《全国老年健康统计调查制度》要求，及时、如实填报《老年健康服务年报表》。

五、项目经费

老年人医养结合服务项目所需资金纳入其他基本公共卫生服务项目经费管理，其中医养结合服务实行按标化工作当量法经考核后进行购买，失能老年人上门评估与健康服务经费实行定额定项补助。各地可结合当地实际适当调整当量值或补助标准，每年按绩效目标预算安排落实项目经费。基层医疗卫生机构提供老年健康与医养结合服务获得的经费，统一作为业务收入管理，统筹用于人员经费等卫生支出。

六、项目考核指标

（一）65岁及以上老年人医养结合服务率。

指标属性：数量指标。

指标定义：年内辖区内接受医养结合服务的65岁及以上老年人人数占辖区内老年人总数的比例。

测算公式：65岁及以上老年人医养结合服务率=年内辖区内65岁及以上老年人中接受两次医养结合服务的人数/辖区内65岁及以上老年人总数×100%。

（二）65岁及以上失能老年人健康服务率。

指标属性：数量指标。

指标定义：年内辖区内接受健康服务的失能老年人人数占辖区内接受健康评估的65岁及以上失能老年人总数的比例。

测算公式：失能老年人健康服务率=年内辖区内接受健康服务的失能老年人人数/辖区内接受健康评估的失能老年人人数×100%。

（三）工作目标。

2022年，全省启动开展老年健康与医养结合服务，各地要以高龄（80岁及以上）老年人为重点，合理确定全年计划完成医养结合服务的老年人数量，确保如期完成计划任务；65岁及以上失能老年人健康服务率不定数量指标，鼓励基层医疗卫生机构根据服务能力按需提供失能老年人健康评估和健康服务。

2023年起，省级卫生健康与财政部门根据项目实施进展和绩效考核情况，每年确定老年健康与医养结合服务绩效目标，布置各地落实项目。

七、工作要求

（一）加强组织管理。各市、县（市、区）卫生健康行政部门要落实管理责任，统筹开展项目培训，指导基层医疗卫生机构规范开展老年健康与医养结合服务项目，按时完成工作任务。

（二）加强人员培训。各地要组织基层医疗卫生机构医护人员开展医养结合服务、失能老年人健康评估服务的技能培训，培训应包括评估量表使用、康复指导、护理技能指导、营养改善指导、心理支持等业务技能，以及《老年健康核心信息》《预防老年跌倒核心信息》《失能预防核心信息》《阿尔茨海默病预防与干预核心信息》等老年健康科学知识，切实提高医护人员提供老年健康与医养结合服务的能力。

（三）加强绩效考核。各地要将老年健康与医养结合服务项目纳入绩效评价内容，每年至少一次开展绩效考核，考核内容包括组织管理、资金管理、任务完成、服务质量（老年人满意度）等情况。各地可委托第三方进行项目满意度测评。

附件：1. 老年人医养结合服务记录表单.docx

2. 老年人能力评估表.docx

3. 老年综合征罹患情况表（试行）.docx