各市卫生健康委，省级医院：

为深入贯彻党的十九大精神和省第十四次党代会、省委十四届三次、八次全会精神，进一步落实全面从严治党“四责协同”机制，推动公立医院改革，维护公立医院公益性，加强卫生行业行风建设，深化清廉医院建设，保障人民群众健康权益，推进公立医院高质量发展，根据《国家卫生健康委办公厅关于印发大型医院巡查工作方案（2019-2022年度）的通知》（国卫办医函〔2019〕837号）精神，结合我省工作实际，我委制定了《浙江省第二轮大型医院巡查工作方案》，现印发给你们，请认真组织落实。

浙江省卫生健康委办公室

2021年4月29日

浙江省第二轮大型医院巡查工作方案

为深入贯彻党的十九大精神和省第十四次党代会、省委十四届三次、八次全会精神，进一步落实全面从严治党“四责协同”机制，推动公立医院改革，维护公立医院公益性，加强卫生行业行风建设，深化清廉医院建设，保障人民群众健康权益，推进公立医院高质量发展，决定开展新一轮医院巡查工作，特制定本方案。

一、巡查范围及工作分工

全省二级以上公立医院。省卫生健康委负责巡查省级医院，医政医管处组织实施巡查综合、专科类别省级医院，省中医药管理局组织实施巡查中医（中西医结合）类别省级医院，妇幼处组织实施巡查省妇产科医院、省儿童医院。市县两级卫生健康部门分别负责巡查市级、县级二级以上公立医院。社会办医院可按照分级管理原则参照执行。

二、巡查重点

（一）公立医院党建。

1．围绕制度建设，重点巡查公立医院党委发挥领导作用的情况。主要看党委领导下的院长负责制落实情况，对涉及“三重一大”等重大事项是否由党委集体讨论、作出决定，并按照分工抓好组织实施，支持院长依法依规独立负责地行使职权；是否明确公立医院党委职责，以及在贯彻落实党的基本理论、基本路线、基本方略，贯彻落实党的卫生与健康工作方针，贯彻落实深化医药卫生体制改革政策措施，坚持公立医院公益性，确保医院改革发展正确方向等工作上的落实情况；是否把党建工作要求写入医院章程并明确具体内容；是否健全医院党委与行政领导班子议事决策制度。

2．围绕队伍管理，重点巡查加强公立医院领导班子、干部队伍和人才队伍建设情况。主要看《公立医院领导人员管理暂行办法》的贯彻落实情况。是否按照干部管理权限和政治强、促改革、懂业务、善管理、敢担当、作风正的标准选优配强领导班子。是否强化领导班子思想政治建设，紧密结合实际贯彻党的十九大精神和新形势下党内政治生活若干准则，认真贯彻中共中央关于加强党的政治建设的意见，把坚持“四个自信”、树牢“四个意识”、做到“两个维护”的要求落到实处。是否加强干部队伍管理和人才工作，完善选人用人制度，坚持正确选人用人导向，探索建立以需求为导向，以医德、能力、业绩为重点的人才评价体系。

3．围绕组织建设，重点巡查公立医院提升基层党建工作情况。主要看医院内设机构党支部是否能对党员直接教育、管理、监督，具备组织、宣传、凝聚、服务群众工作能力，各项党内生活制度是否完备。医院基层党组织和党的工作是否全覆盖，实现应建尽建。党支部书记选拔培养激励机制是否健全；是否做好发展党员和党员教育管理工作，结合实际开展主题党日活动。创新党组织活动内容方式，推动党组织活动与医院工作有机融合，充分发挥党员先锋模范作用。

4．围绕思想建设，重点巡查思想政治和医德医风建设工作情况。主要看是否不断创新思想政治工作内容、方法和载体，深入开展习近平新时代中国特色社会主义思想的宣传教育，是否巩固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，是否认真开展党史学习教育；是否建立党委主导、院长负责、党务行政工作机构齐抓共管的医德医风工作机制，建立完善医务人员医德考评制度。是否抓好精神文明建设、意识形态、统战和群团工作。

5．围绕纪律要求，重点巡查党风廉政建设责任制落实工作情况。主要看强化党建工作保障情况，是否落实党建工作责任制，医院党委承担党建工作主体责任，党政领导班子其他成员严格落实“一岗双责”。是否有效落实“四责协同”机制。加强党风廉政教育，严明纪律红线，提高拒腐防变能力。主要看是否建立完善党风廉政建设责任制，深入推进清廉医院建设，落实相关工作举措，营造风清气正的行业氛围。是否深入开展整治“四风”、严格执行党纪党规、加强领导干部廉洁自律和整治群众身边腐败问题工作情况，是否结合本单位实际制定落实中央八项规定及其实施细则精神的具体措施。是否有反映强烈的党员领导干部依然有反映或者有新的反映；是否承担严明行业纪律，深入治理医药购销领域商业贿赂的主责。

（二）行业作风建设。

1．围绕组织建设，重点巡查行风建设管理体系与人员配备。主要看医院是否认真学习并领会关于行风建设的有关文件以及有关落实情况。是否建立健全医院行风建设组织架构，确定符合工作需求专职人员配置数量并配备到位。是否形成与上级行风检查部门顺畅衔接机制以及重大问题的请示汇报制度。是否在管理架构、经费保障、工作条件等方面形成了制度性安排，确保行风工作能够顺利实施开展。

2．围绕教育常态化，重点巡查医务人员法律法规培训与警示教育情况。主要看医院是否认真组织学习《中华人民共和国监察法》，建立完善的学习教育、制约监督、调查处置机制。医务人员对《监察法》具备基本理解和认识。是否落实国务院与中央纪委国家监委、省委省政府省纪委省监委相关廉政建设要求，积极开展自查自纠工作，是否发现典型案例并严肃处理，通过典型案例进行警示教育，实现“以案促改”“以案促建”。是否积极开展医德医风教育，大力弘扬新时代医疗卫生职业精神。

3．围绕工作机制，重点巡查行风建设管理制度与长效机制的建立情况。主要看医院是否明确责任人与责任主体，监督行风建设的有效落实，形成合力，从源头上保障行风建设的可持续推进。是否在行风工作上落实“一岗双责”，相关人员是否将业务与行风工作同部署、同落实、同检查、同考核。是否贯彻实施《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》，尤其是“六加强”有关工作的落实情况；建立健全覆盖诊疗行为全链条、全流程的包容、审慎、有效监管机制。医院价格行为是否规范，价格公示、费用清单、收费复核等价格管理制度是否完善；价格管理部门设置是否合理，人员配备是否充足；是否确保价格管理系统信息准确。核查是否有套取医保基金等违法行为，建立防止欺诈骗取医保基金内部监管体系。

4．围绕热点问题，重点巡查医疗卫生行风建设“九不准”落实情况。主要看是否研究制定贯彻落实“九不准”的具体办法，制定更加实际、更有针对性、更便于操作的制度措施；是否将干部、职工贯彻执行“九不准”的情况作为个人职称晋升、评先评优的重要依据；是否把党风廉政建设、行风建设和医疗业务工作同部署、同落实、同检查、同考核，做到责任层层传递，真正实现“九不准”规定的落地；是否按要求把医德医风建设纳入党风廉政建设目标责任，纳入干部职工奖惩评价体系；是否有加强监管、杜绝医师在药品处方、医学检查、检验等医疗服务中实行开单提成的具体措施；是否存在医疗卫生技术人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的问题；是否有对违反规定私自采购销售、使用药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品的人员的处理办法；是否对医院内部人员与医药相关企业接触作出了细致具体、便于查验的管理办法。

5．围绕公益性保障，重点巡查医院服务大局、认真履行公立医院的公益性职责。主要看医院是否有效落实“三个转变 三个提高”，坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位；围绕中央、省委、省政府以及省卫生健康委工作部署，重点巡查医院深化落实卫生健康领域，尤其是深化医改等方面相关政策情况。主要看医改各项主要指标、有序推进分级诊疗制度建设、建立健全现代医院管理制度、落实药品供应保障制度建设、建立优质高效医疗卫生服务体系等方面工作情况；承担医疗卫生“山海”提升工程、县域医共体、城市医联体等政府指令性任务，落实对口支援工作政策和对口支援工作责任书或协议的相关要求情况，尤其是对口帮扶贫困县（山区海岛县）医院工作情况。开展义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会活动情况。

（三）运行管理。

1．围绕医疗运行制度管理，重点巡查执行国家医疗管理规章制度的执行情况。主要看深化医疗卫生领域“最多跑一次”改革、数字化改革，进一步改善医疗服务行动计划的各项要求落实情况，公立医院绩效考核制度实施工作情况，远程医疗服务工作开展情况；是否严格按照要求实施医院依法执业、建立健全并严格执行院务公开；是否加强医疗临床路径管理，推进电子病历信息化建设，开展医院感染防控，实施合理用药管理，加强儿童血液病、恶性肿瘤的管理工作，建立完善疾病应急救助体系，实施卒中中心、胸痛中心等建设，推进检查检验结果互认以及医疗美容主诊医师备案工作；是否严格落实《医疗质量管理办法》和《医疗技术临床应用管理办法》等核心制度，是否依法依规开展人体器官捐献和移植管理工作；是否按照医院安全防范系统建设等要求开展“平安医院”建设，建立完善患者投诉管理体系；相关医疗机构是否按照传染性疾病规范化诊疗及医疗质量控制、医院感染防控要求开展制度建设并予以贯彻落实。

2．围绕财务运行管理，重点巡查预算管理制度执行情况。主要看医院是否实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制。是否建立健全财务管理制度，财务管理体制和机构设置是否合理。是否按照要求，建立健全全面预算管理制度。是否严格执行国家省内药品价格政策和医疗服务价格政策。是否编制医院年度预算，并严格执行预算，加强预决算管理和监督；单位是否按规定建立全面预决算信息公开制度；资产管理部门设置是否合理，人员配备是否能够满足履职需要；制度体系是否完善；国有资产配置、使用、处置管理是否规范。

3．围绕法制规范运行管理，重点巡查法律法规落实情况。主要看强制性标准执行情况以及院内法治建设内容，如是否建立“三重一大”事项合法性审查、法律顾问制度，以及《疫苗管理法》《中医药法》《药品管理法》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗机构投诉管理办法》等新近出台法律法规的贯彻落实情况。主要看是否严格遵守《政府采购法》《招标投标法》等政府采购政策法规和规章制度，按照相关规定建立相关货物、服务和工程等制度和流程，并严格执行管理和审批程序。是否按照相关规定建立设备和基建招标制度和流程，有严格管理和审批程序。

4．围绕审计管理，重点巡查医院内部审计制度建立健全并有效实施工作情况。主要看医院内部审计工作是否由单位党组织负责人或主要负责人直接领导，是否制定医院内部审计工作制度并有效实施，定期检查内部审计工作制度。是否设置独立的内部审计机构、配置2名以上专职审计人员并有相应支持制度安排。是否在规定期限内做好审计发现问题的整改，持续推动审计整改落实。

5．围绕经济运行风险管理，重点巡查财务内控情况。主要看是否建立健全医院财务会计、资产管理内部控制制度并有效实施。是否在医院财务部门之外设立账外账、小金库。是否实现成本核算，降低运行成本，控制医院债务规模；医院是否建立医生薪酬与主动科学控费的正向关联机制。

三、组织实施

（一）总体安排。

按照统一组织、分级负责原则，采用自查结合实地巡查方式，有计划、分步骤地开展巡查工作，在2022年3月底前完成，原则上每家医院巡查天数不少于7天。各级卫生健康部门可根据实际，加强与等级医院评审、巡察、审计等工作成果的共享应用。各级卫生健康部门和各被巡查医院要制定具体工作计划，排出时间表，确保按时保质完成。

（二）实施步骤。

1．全面自查。各相关医院要对照3方面重点内容，开展全面自查，梳理政策措施落实情况，认真查找工作中存在的主要不足和突出问题，列出问题清单和整改措施清单，有针对性地提出整改措施，并对整改落实情况跟踪问效，对账销号。

省级医院于2021年6月30日前完成全面自查工作，同时将自查工作总结报告和《大型医院巡查医院自查表》（见附件）电子版、纸质版（经主要负责人签字，并加盖医院公章）及佐证资料报送省卫生健康委相关处室。

各市、县（市、区）二级以上医院全面自查工作完成时间由各市、县（市、区）自行确定，原则上不迟于6月底。

2．现场巡查。各级卫生健康部门应当抽调相关专业精干力量，成立由有关部门、单位负责人和党建、纪检监察、人事、财务、医疗等方面专家组成的巡查组，在医院全面自查基础上开展现场巡查。可采用听取汇报、列席会议、查阅资料、调查访谈、实地查看、民主测评、个案追踪、系统追踪、公开征求意见、财务和医疗资料分析等多种方式对医院的整体工作进行客观全面细致的检查和评价，形成巡查报告。现场巡查可根据实际，与等级医院评审、巡察、审计等工作结合起来组织实施。

3．各市卫生健康委在2022年3月31日前将全市巡查工作报告报送省卫生健康委医政医管处。

（三）监督整改。

各医院巡查报告经主管卫生健康部门审核同意后，向医院反馈，并就巡查发现的问题，提出整改意见建议。各医院要对巡查反馈问题落实整改，并在巡查反馈两周内向主管卫生健康部门提交整改方案。整改方案要逐一针对反馈问题明确整改措施、整改时限和责任人，原则上在2个月内完成整改。整改结束后，要及时向主管卫生健康部门再提交整改工作报告。

各级卫生健康行政部门要按照谁主管谁负责、谁巡查谁监督的原则，监督医院落实整改，并根据工作需要对医院组织“回头看”，对问题整改实施跟踪问效。

（四）总结应用。

各级卫生健康部门要认真总结巡查经验，完善巡查制度，宣传推广亮点工作；相关职能处室要积极配合，按照职责权限，积极督促、推动、协助、协调解决巡查中发现的问题；对发现的重大违法违纪线索要移送相关部门处理。巡查工作的有关资料要统一整理归档。强化对各医院的巡查结果应用，将巡查结果与评先评优、资源配置、考核评审等工作紧密结合。

四、巡查要求

（一）加强组织领导。公立医院巡查工作是推动公立医院党的建设高质量发展的重要途径，是新形势下建立完善医院评价体系、强化医疗服务监管职能的积极探索，是维护医院公益性、促进医院健康发展的重要举措。各级卫生健康行政部门和医院要高度重视，统一思想，明确目标，按照从严从实的要求，结合本地实际，建立领导组织机制，研究制订实施方案，有力、有序、有效推进。

（二）严肃巡查纪律。各级卫生健康部门要探索科学巡查工作制度和工作机制，建立长效常态机制，规范巡查工作程序，加强巡查组队伍建设和培训，严明巡查工作纪律要求。各巡查组要严格遵守中央八项规定及其实施细则精神和有关要求，不干预医院日常工作，不处理具体事务，不承办具体案件。各被巡查医院要积极配合，实事求是，不得弄虚作假，不得干扰巡查组正常工作。

（三）聚焦问题整改。各地要夯实工作责任，通过巡查工作促进医院持续提升管理水平和服务水平。要坚持问题导向，聚焦人民群众不满意的问题，聚焦多发频发问题，着力推动问题整改，坚持边查边改，立行立改。通过巡查工作，认真总结分析医院建设发展中存在的问题和薄弱环节，研究提出改进措施并结合实际整改，确保巡查工作取得实效。

附件：浙江省卫生健康委大型医院巡查自查表.docx