为推进分级诊疗制度建设，加快落实《浙江高质量发展建设共同富裕示范区实施方案（2021-2025年）》等文件要求，我委起草了《关于全面实施加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革的通知（征求意见稿）》，现面向社会公开征求意见。请于2022年1月11日前将意见通过电子邮件或传真反馈至我委。

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浙江省卫生健康委

2021年12月31日

关于全面实施加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革的通知（征求意见稿）

为推进分级诊疗制度建设，加快落实《浙江高质量发展建设共同富裕示范区实施方案（2021-2025年）》《浙江省深化医药卫生体制改革联席会议办公室关于进一步深化医药卫生体制改革“三医联动”“六医统筹”工作的通知》（浙医改联席办〔2020〕2号）等文件要求，在总结22个先行地区试点经验的基础上，在全省全面实施加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革（以下简称“两慢病”改革），现将有关工作要求通知如下：

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，高质量发展建设共同富裕示范区，坚持以人民健康为中心、以基层为重点、防治结合的原则，以高血压糖尿病等慢性病全周期健康管理为突破口，依托县域医共体和城市医联体，综合推进医保支付和基层补偿机制改革等配套措施，构建医防融合、连续协同和科学有序的分级诊疗格局，引导“两慢病”患者在基层就诊和健康管理。

（二）主要目标。以县为单位全面推进加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革，到2022年底，“两慢病”患者管理达到“两提高、两稳定、两降低”目标。即“两慢病”患者在基层医疗卫生机构（以下简称基层机构）门诊就诊率提高到70%以上，二级及以上医院向基层机构转诊“两慢病”患者人数年增长率在10%以上；“两慢病”基层规范管理服务率稳定在60%以上，血压、血糖控制率稳定在45%以上和40%以上；“两慢病”患者在二级及以上医院门诊就诊占比下降，“两慢病”患者并发症发病率有所下降。

到2025年，基本建成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局，“两慢病”患者在二级以上医院普通门诊就诊率降低到20%以下，“两慢病”基层规范管理服务率稳定在65%以上，“两慢病”患者并发症发病率明显下降，患者满意度达90%以上。

二、主要内容

（一）明确诊疗路径。落实各级各类医疗机构功能定位，推进急慢分治，为患者提供科学、适宜、连续的分级诊疗服务。基层机构负责“两慢病”患者的初诊，制定治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，在上级医院协助下开展专科体检和并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。二级及以上医院负责由基层机构上转的“两慢病”患者的临床诊断，制定治疗方案；将确诊的或经治疗后病情稳定患者下转至基层机构，对基层机构进行技术指导和业务培训；定期对基层机构的医疗质量和医疗效果进行评估。县域医共体和城市医联体牵头医院与基层成员单位建立联合病房，协同做好患者的康复治疗。

（二）明确医保配套。完善县域医共体医保总额预算管理,科学合理分配门诊医保基金额度，引导和保障“两慢病”患者在基层机构就诊和健康管理。提高“两慢病”门诊用药保障水平，各地要根据“两慢病”患者药品费用负担和基金支撑能力，综合考虑慢病患者多病共存情况，制定有利于加强“两慢病”改革的医保配套方案，合理设置门诊起付线和最高支付限额，基层门诊最低报销比例不低于60%，切实落实不同级别医疗机构差异化报销政策、考核指标和收费项目。深化药品供应保障机制，建立“两慢病”临床用药建议指引，完善慢性病门诊连续处方制度，探索实施“两慢病”患者免费用药保障政策。在县域医共体和城市医联体内，建立完善统一的药品采购、供应和配用管理机制，实现药品供应和药学服务同质化。

（三）明确当量购买。深化基层医疗卫生机构补偿机制改革，切实落实财政资金按标化工作当量确定的财政付费标准和工作当量等购买。在单位标化工作当量财政付费标准相对维持固定的基础上，适当提高“两慢病”健康管理标化工作当量值，细化慢病随访方式分类、慢病连续处方、一体化门诊就诊等慢病管理当量项目，促进“两慢病”管理的规范化和精细化。加大财政对基层机构的投入力度，重点支持基层机构基本设施设备采购、慢病一体化门诊建设、人才引进与培养、学科发展和信息化建设等。

（四）推进签约服务。各地要积极增加家庭医生签约服务供给，在确保服务质量和签约居民获得感、满意度的前提下，稳步扩大签约服务覆盖面。基层机构要充分动员和吸引“两慢病”患者和高危人群参与签约，做到应签尽签；组建以全科医生为主体的全专融合型家庭医生团队，根据居民健康需求和服务内容优化团队成员结构。县域医共体和城市医联体牵头医院、疾控中心要加强对家庭医生团队的人员支持、业务指导、技术支撑和质量控制等。家庭医生团队要以签约居民为中心，通过诊疗和随访了解掌握签约居民生活习惯、家庭情况和健康状况等，密切与居民的签约关系，加强对慢病患者及高危人群的健康评估和干预指导，引导签约居民到基层机构就诊和健康管理。

（五）推进医防融合。各地要以国家基本公共卫生服务规范和《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》为依据，将基本公共卫生服务与日常诊疗服务相结合，制定“两慢病”标准化的诊疗方案和服务流程。基层机构要整合、规范全科门诊“两慢病”诊疗路径和管理路径，建立起慢病诊间随访的医防融合服务模式，提高“两慢病”患者诊间随访比例。各地要统筹推进慢性病一体化门诊的建设，明确诊前服务、诊中服务、诊后管理的服务流程和要求，为“两慢病”患者提供一站式规范化服务。

（六）推进健康管理。全科医生团队要协同二级及以上医院专科医师，按照疾病诊疗指南和规范为“两慢病”患者制定适宜的治疗和管理方案，团队成员分工协作，对患者进行规范的药物治疗、定期的监测随访、及时的转诊服务、年度的体检和健康评估，持续的生活方式干预和健康宣教等，发挥中医“治未病”的作用，对“两慢病”高危人群进行调理，为“两慢病”患者提供监测、评估、干预的全过程全周期健康管理，实现预防、治疗、康复、健康促进有效衔接。同时，要充分发挥患者本人的健康责任意识，引导患者参与治疗和管理方案的制定并进行自我管理。

（七）强化信息互通。基于全民健康信息平台，进一步归集各类医疗卫生数据，纵向贯通省、市、县三级平台，横向联通健康档案、公共卫生、基本医疗等卫生健康信息数据，建立慢性病数据库。利用数字化改革契机，依托省、市、县三级一体化公共数据平台，通过辖区一体化智能化大数据平台与医保、民政、公安等部门实现数据交互共享。深入推进以诊疗和电子健康档案为核心的信息系统互联互通，强化双向转诊、签约信息联动、随访提醒、诊疗数据引入档案、医共体（医联体）慢性病患者住院信息推送等功能，有效支撑诊间随访、出院随访等健康管理服务。

（八）强化智慧服务。以老年慢性病患者为重点实施“知健康、享健康、保健康”的“健康宝”项目，推进电子健康档案开放、数字化家庭医生签约服务等应用，开展AI辅助智能随访、居家健康监测，为患者提供健康评估报告和健康指导，实现慢性病“一网通办、闭环管理”。依托未来社区（乡村）智慧化社区卫生服务站（村卫生室）建设，围绕环境与服务提档升级、医疗服务智慧化、健康管理智慧化，落地运行各类数字健康服务应用，为居民提供便捷可及、综合连续的智慧医疗和智慧健康管理。

（九）强化绩效激励。构建完善基层机构绩效考核体系，合理调整医共体、基层机构、机构内部绩效考核方案，适当突出对“两慢病”管理工作的倾斜。将“两慢病”改革相关指标纳入对医共体建设的改革任务和目标责任考核，并与医共体牵头医院绩效、医保基金结余分配等挂钩，促进“两慢病”分级诊疗。基于基层补偿机制改革信息平台和绩效考核系统，开展基层机构绩效考核，依据各基层机构年度服务总当量、单位标化工作当量财政购买标准和绩效考核结果，科学确定每个基层机构政府购买服务付费金额。基层机构建立标化工作当量法内部绩效分配机制，运用绩效考核系统开展机构内部精细化管理，充分体现优绩优酬、多劳多得，进一步调动基层医务人员参与改革的积极性和主动性。

三、组织保障

（一）加强组织领导。“两慢病”改革是一项涉及面广的系统工程，各市、县（市区）要充分认识改革的重要意义，切实加强组织领导，将其纳入深化医药卫生体制改革、高质量发展建设共同富裕示范区、县域医共体和城市医联体建设工作的总体安排，结合本地实际，在2022年6月底前完成基线调查，制定出台实施方案。

（二）明确部门职责。市、县（市区）卫生健康行政部门负责具体组织推进“两慢病”改革，加强对基层医务人员服务理念、服务能力的培训，发挥县域医共体、城市医联体的联动作用。医保部门要完善医保支付和基层价格政策，推进医保支付方式改革。财政部门要落实财政补助政策，增强经费保障力度。各有关部门要各司其职，密切配合，建立健全工作协同机制，积极稳妥推进改革。

（二）加大宣传引导。各地要制定“两慢病”改革宣传方案，充分利用健康教育、家庭医生签约服务等，采用各种形式和载体，开展“两慢病”改革的医保政策、管理模式等宣传，大力宣传动员“两慢病”患者参与签约服务和分级诊疗，提高群众知晓率、参与度。

（四）强化监测评估。省级将“两慢病”改革相关指标纳入省级基层机构绩效评价指标体系，并对各地实施情况进行监督、指导，及时通报结果、挖掘典型、总结经验。各地要组织实施绩效评价工作，加强对改革进展的动态监测，积极开展科学研究和改革评估，确保改革取得成效。

附件：1.2022年“两慢病”改革任务清单.docx

2.“两慢病”服务当量值调整参考标准.docx