段会龙委员：

您在省政协十二届四次会议上提交的第289号提案《以慢病管控科技创新积极应对人口老龄化》收悉。我委高度重视，会同省科技厅组织相关专家进行了讨论研究，提出了办理意见。现答复如下：

您在提案中认真分析了我国及浙江省重点慢性病的现状与发展趋势，也为我们下一步做好慢性病防控工作提出了切实可行、科学的建议和意见。正如您在提案中提到的：我省社会经济快速发展，人口谱、疾病谱已经发生重大变化，慢性病已成为我省居民健康的头号杀手。2020年监测数据显示：我省慢性病死亡占比超过84%，慢性病在疾病负担中所占比重高达81%；高血压患病率为29.3%，糖尿病患病率10.7%，慢性呼吸系统疾病患病率为9.1%；癌症发病率为451.23/10万，2020年新增癌症患者约22.8万人；脑卒中发病率为352.16/10万，2020年新增脑卒中患者约17.8万人。每年新发的4大类慢性病仍处于上升趋势，慢性病防控工作任重而道远。

省委省政府高度重视慢性病防控工作，将慢性病综合防控工作纳入健康浙江建设，强化政府主导、部门协作，提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务，努力控制我省慢性病的发生率和死亡率，提升居民的健康水平和生活品质。我省将从政策落实、数字化改革、健康管理、健康知识普及等方面实施慢性病预防、诊疗、康复、管理的综合防控。

一、强化慢性病防控政策措施的落实

认真贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》《健康浙江2030行动纲要》《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》《浙江省防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》等系列政策和措施，明确癌症、高血压、2型糖尿病等重点慢性病防控的目标和任务。为确保各项防控措施的有效实施和开展，圆满完成各项慢性病防控目标和任务，我省将“人均预期寿命”、“慢性病过早死亡率”、“15岁及以上人群吸烟率”等慢性病及其危险因素纳入健康浙江考核内容，加大对慢性病的综合防控力度，以保证各项慢性病防控政策措施的落地落细。

二、以数字化改革助力慢性病的综合防控

目前，我省慢性病防控工作以数字化改革为契机，将整合慢性病监测信息系统、居民电子健康档案系统、医院管理信息系统（HIS系统）、浙江省癌症筛查信息平台、医保信息系统等相关功能，互联互通，数据共享，满足管理人员、医疗卫生服务提供者、被管理对象等的不同需求。实现对相关慢性病高危人群及患者的健康提醒与干预和对责任医生或签约医生的提醒与随访管理等服务；实现全省重点慢性病的全程综合监测、管理和评估，为了解掌握我省慢性病的现状，分析和研判发展趋势，评估慢性病发病负担和防控成效，制定有效慢性病防控政策措施提供科学依据。

各地结合辖区内慢性病防控实际情况和工作需要，探索利用互联网+、健康大数据为慢性病患者提供高效、便捷的服务，探索建立社保移动支付平台、AI人工智能辅助诊断、健康云平台、智慧型“医养结合”等新型服务模式。如温州市融汇卫生信息平台诊疗数据，对人群进行健康风险自动评估，推行慢性病“五色一图一指数”分级分层管理，并基于大数据分析形成区域慢性病管理地图和管理指数，有效开展慢性病管理效果评估。玉环市利用区域慢性病管理数据“一网归集、全程监管”平台，精准描绘含疾病种类、疾病分布、患者信息等多维度的疾病地图，为慢性病管理建立了精准预判模型、精准干预机制和协作机制。

三、积极推动重点慢性病全周期健康管理

2020年7月15日，省卫生健康委联合省财政厅、省医保局下发《关于加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革的通知》（浙卫发〔2020〕28号），以高血压、糖尿病等慢性病为突破口，在22个县（市、区）先行开展高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革，计划一年左右时间推进，改革先行地区高血压、糖尿病（以下简称“两慢病”）患者管理达到“两提高、两稳定、两降低”的目标，到2022年，全省全面实施“两慢病”全周期健康管理。明确不同医疗卫生机构的功能定位和职责任务，建立通畅的双向转诊流程，整合贯通医共体内医疗服务系统、电子健康档案等系统，依托县域或市域预约转诊系统，有效促进慢性病患者的分级诊疗。签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科医师与全科医生、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，基层医疗卫生机构组建以全科医生为主体的全专融合型家庭医生团队，为慢性病患者提供综合、连续、动态的全周期健康管理、疾病诊疗等服务。

四、强化慢性病防控知识普及

做好慢性病预防工作，必须要加强相关健康知识的普及，营造健康环境和氛围，引导人民群众做到知行合一。一是加强慢性病防治知识的宣传教育，以开展慢性病防治项目和“全国肿瘤宣传周”、“高血压日”、“世界糖尿病日”等健康主题日（周）为契机，大力宣传慢性病防治知识，提升人民群众的健康素养和慢性病防治意识和能力，引导树立“自己是健康第一责任人”理念。二是积极推进全民健康生活方式行动，开展“三减三健”、“戒烟限酒”、“适量运动”、“心理平衡”等专项行动，促成人民群众自觉践行健康生活方式。三是大力开展健康支持性环境建设，不断完善各类健身场所建设，加强健身步道、骑行道、体育公园和多功能运动场地的建设，推动公共体育设施免费或低收费向社会开放，为人民群众营造健康环境。

感谢您对我省卫生健康工作及全省广大人民群众身心健康的关心和支持，欢迎再提宝贵意见。

联 系 人：省卫生健康委疾控处  谭永忠

联系电话：0571-87709115   传 真：0571-87709176

邮    编：310006　　

省卫生健康委

2021年6月25日

附件：289以慢病管控科技创新积极应对人口老龄化.doc