叶丽萍等代表：

您们在省十三届人大五次会议提交的台95号建议《关于提高慢性病综合防控建议》收悉。我委高度重视，会同省委宣传部、教育厅、财政厅、省民政厅、体育局、药品监督管理局等部门组织有关专家进行了认真分析研究，并形成办理意见。现答复如下：

一、我省慢性病防控现状

随着我省经济的快速发展、城市化的推进、人民生活水平的提高以及人口老龄化进程不断加快，心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等重点慢性病成为危害居民健康的主要疾病。2020年监测数据显示：我省慢性病死亡占比超过84%，慢性病在疾病负担中所占比重高达81%；高血压患病率为29.3%，约有患者1229万人；糖尿病患病率10.7%，约有患者434万人；慢性呼吸系统疾病患病率为9.1%，约有患者382万人；癌症发病率为451.23/10万，2020年新增癌症患者约22.8万人；脑卒中发病率为352.16/10万，2020年新增脑卒中患者约17.8万人。同时，肥胖率为11.9%，约有肥胖者437万人；血脂异常率35.6%，约有血脂异常者1492万人。

省委省政府高度重视慢性病防控工作，将慢性病综合防控工作纳入健康浙江建设，作为改善民生的重要举措和落实国家基本公共卫生服务均等化的具体体现，强化政府主导、部门协作，提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务，努力控制我省慢性病的发生率和死亡率，提升居民的健康水平和生活品质。至2020年，全省社区高血压和糖尿病管理患者数分别达530.1万和151.7万，其中血压控制患者数350.4万，血压控制率66.1%，空腹血糖控制患者数91.1万，空腹血糖控制率60%。高血压、2型糖尿病高危人群健康管理人数分别为113.3万和106.1万，我省居民人均预期寿命不断延长，重大慢病过早死亡率持续降低，主要健康指标不断改善。

二、近年慢性病防控工作主要措施

（一）制定行动方案，明确工作重点。省政府下发《关于推进健康浙江行动的实施意见》，明确心脑血管疾病防治、癌症防治、慢性呼吸系统疾病防治、糖尿病防治等专项行动任务，并出台2020-2022年三年实施方案，分阶段有序推进落实慢性病防控各项重点工作任务。积极拓展慢性病管理人群，试点开展职业人群健康管理、老年人医养护一体化服务等，探索并不断总结适合不同地区特点的慢性病健康管理模式。

（二）完善防控体系，助推标准化建设。在省、市、县三级疾病预防控制机构和心脑血管病、糖尿病、肿瘤、口腔、精神卫生防治办公室基础上，新组建慢性呼吸系统疾病防治办公室，进一步完善慢性病防控医防整合的工作机制。推进浙江省血脂异常社区综合防治工作规范、浙江省慢性阻塞性肺部疾病健康管理工作规范的出台，探索血脂异常、COPD等新病种健康管理模式、适宜方法和技术。在县级及以上医疗机构推广糖尿病“一站式、标准化”服务，实施MMC国家专病管理指南，在基层医疗机构试点开展标准化慢病管理中心建设，统一制度规范、服务流程和服务标准，提高慢性病临床诊疗路径标准化水平。

（三）实施综合防控，推进示范区建设。2010年起我省开展慢性病综合防控示范区建设工作，目前已成功创建国家级示范区32个、省级示范区57个，初步形成了政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控局面。为进一步推进慢性病示范区建设工作，结合国家级示范区建设标准及我省健康浙江建设和慢性病综合防控工作要求，对省级示范区建设标准进行修订，将体医融合、肥胖防控、重性精神病管理、监测与管理信息互联互通纳入建设内容，遴选涉及政府主导、部门履职、经费保障的6个指标为示范区建设的核心指标，提高评价标准，以进一步提升示范区建设质量。

（四）强化数字引领，提升管理效率。试点利用互联网+健康大数据为慢性病患者提供高效、便捷的服务，探索建立社保移动支付平台、AI人工智能辅助诊断、健康云平台、智慧型“医养结合”等新型服务模式，打造示范精品。如温州市融汇卫生信息平台诊疗数据，对人群进行健康风险自动评估，推行慢性病“五色一图一指数”分级分层管理，并基于大数据分析形成区域慢性病管理地图和管理指数，有效开展慢性病管理效果评估。玉环市利用区域慢性病管理数据“一网归集、全程监管”平台，精准描绘含疾病种类、疾病分布、患者信息等多维度的疾病地图，为慢性病管理建立了精准预判模型、精准干预机制和协作机制。

（五）完善家庭签约，推进分级诊疗。省卫生健康委、财政厅、医保局三部门联合在22个县（市、区）先行开展高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革，一是明确签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科医师与全科医生、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，基层医疗卫生机构组建以全科医生为主体的全专融合型家庭医生团队，为慢性病患者提供综合、连续、动态的全周期健康管理、疾病诊疗等服务。二是明确不同医疗卫生机构的功能定位和职责任务，建立通畅的双向转诊流程，整合贯通医共体内医疗服务系统、电子健康档案等系统，依托县域或市域预约转诊系统，有效促进慢性病患者的分级诊疗。

三、下一步工作重点

随着我省人口老龄化进程的加快，慢性病将出现快速增加趋势，结合您们提出的意见建议，下一步我们将重点开展以下四方面工作。

（一）进一步完善机制，提升慢性病防控质量。充分发挥慢性病防控体系优势，加强医防整合，推进健康浙江行动实施意见及心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等专项行动任务的落实，进一步规范社区高血压、糖尿病、血脂异常、慢性阻塞性肺部疾病等社区健康管理路径和标准，促进“三高”共管，以管理效果为导向，强化质量控制与绩效考核。

（二）推进数字化改革，增强服务承载力。结合数字化改革，推动慢性病监测信息系统、居民电子健康档案系统、医院管理信息系统（HIS系统）、浙江省癌症筛查信息平台等系统功能的整合，实现互联互通，数据共享，满足管理人员、医疗卫生服务提供者、被管理对象等的不同需求。通过大数据的综合分析应用，为居民提供精准化的慢性病发病风险评估、健康管理指导等，继续推行“互联网+”分级诊疗、“互联网+”签约服务，提高医疗机构管理和便民服务水平。

（三）鼓励多方参与，创新慢性病管理技术。推进高品质慢性病综合防控示范区建设，进一步完善政府主导、部门协作、社会参与的慢性病综合防控工作机制，有效引进社会资本参与慢性病防控，加强与创新企业、科研院所、社会团体等的交流合作，充分发挥各自优势，不断创新数字化、AI辅助慢性病管理新技术、新方法，总结经验并推广应用。

（四）坚持关口前移，强化慢性病早期干预工作。持续开展心血管疾病早期筛查与干预、脑卒中早期筛查与干预、癌症早诊早治等慢性病防治项目。通过慢性病防治项目的实施，科学评估慢性病危险因素，探索控制慢性病危险因素适宜技术和慢性病管理模式。同时，在慢性病防治项目实施过程中，广泛宣传慢性病防治知识，提升公众慢性病防治知识水平，主动参与慢性病防控和慢性病的自我管理。

感谢您对我省卫生健康工作关心和支持，欢迎再提宝贵意见。

联 系 人：省卫生健康委疾控处  谭永忠

联系电话：0571-87709115   传 真：0571-87709176

邮    编： 310006　　

省卫生健康委

2021年6月24日

附件：台95号 关于提高慢性病综合防控建议.doc