一、背景依据

2019年，温州市洞头区作为我省县域医共体模式下高血压、糖尿病“两慢病”基层首诊改革试点县，开展慢性病医防融合健康管理和基层首诊改革试点，并取得一定成效。2020年4月，《浙江省深化医药卫生体制改革联席会议办公室关于进一步深化医药卫生体制改革“三医联动”“六医统筹”工作的通知》（浙医改联席办〔2020〕2号）中提出，“以高血压、糖尿病等慢性病管理为突破口，依托县域医共体和城市医联体，实施慢性病等重点疾病分级分类管理”。2015年，国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室联合下发《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（国卫办医函〔2015〕1026号），要求综合医改试点省份和公立医院改革国家联系点城市做好两慢病分级诊疗试点工作。

二、主要内容

（一）总体要求和主要目标。以高血压、糖尿病为突破口，依托县域医共体和城市医联体，综合推进医保支付和基层补偿机制改革等配套措施，建立起医防融合连续服务和分级诊疗协同机制，引导两慢病患者到基层就诊和管理。2020年先行在22个县（市、区）推进改革，2022年在全省全面加强高血压糖尿病全周期健康管理，深化分级诊疗改革。

（二）改革的内容。包括明确不同级别医疗机构的功能定位和职责任务，完善家庭医生团队签约服务模式，实施“两慢病”分级诊疗服务，加强“两慢病”全周期健康管理等四项改革措施。

（三）组织管理和保障措施。卫生健康、财政、医保等部门加强协作，健全工作推进机制，积极稳妥实施改革举措。落实医保政策，完善“两慢病”门诊用药保障机制，强化绩效评价，加强信息化建设，促进改革的顺利实施。

（四）实施步骤。2020年桐庐县、慈溪市、温州市洞头区、瑞安市、永嘉县、苍南县、文成县、湖州市（市本级及吴兴区、南浔区、德清县、长兴县、安吉县）、嘉兴市南湖区、海盐县、诸暨市、义乌市、永康市、常山县、开化县、舟山市普陀区、玉环市、遂昌县先行推进改革，在2021年8月进行评估。2022年在其他县（市、区）全面推开这项改革。

三、主要特点

（一）改革重点是建立分级诊疗和健康管理的闭环

一是明确基层医疗机构与上级医院在慢性病治疗和管理上的功能定位和职责任务。基层医疗卫生机构负责慢性病患者的初步诊断、稳定期的治疗和及时转诊、日常的健康教育、随访管理、定期评估等。二级及以上医院负责由基层上转的“两慢病”患者的临床诊断，制定个性化、规范化的治疗方案；将确诊的病情稳定患者下转至基层机构，对基层机构进行技术指导和业务培训，对基层机构的医疗质量和医疗效果进行评估。二级医院负责基层上转的急症和重症患者的救治，三级医院负责上转的疑难复杂和急危重症患者的救治。县域医共体和城市医联体的胸痛中心、卒中中心等专病中心要与基层成员单位建立慢病联合病房，协同做好慢病患者的康复治疗。

二是进一步完善家庭医生团队签约服务模式。组建以全科医生为主体的全专融合型家庭医生团队，包括了全科医生、上级医院的专科医师，县级疾控中心慢病防治专业人员也要深入家庭医生团队，全面参与“两慢病”患者管理。基层机构的全科医生作为负责人和协调人，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。县域医共体要充分发挥“两员一中心一团队”的公共卫生工作机制。

三是明确“两慢病”分级诊疗服务的流程。包括在基层机构就诊和上转的流程，二级及以上医院就诊和下转的流程。

四是加强“两慢病”全周期健康管理。以健康为中心，以人为本，由家庭医生团队对“两慢病”患者进行规范的药物治疗、持续的生活方式干预和健康宣教、定期的随访管理、及时的转诊服务、年度的体检和评估，发挥中医“治未病”的作用，对“两慢病”高危人群进行调理。强调要将“两慢病”患者作为全周期健康管理的责任主体，充分发挥患者本人的健康责任意识，引导患者参与治疗和管理方案的制定并进行自我管理。

（二）改革必须综合施策、协同推进

一是落实医保政策。完善“两慢病”门诊用药长期处方制度，保障患者用药需求。提高城乡居民医保慢性病门诊保障水平。完善县域医共体医保总额预算管理，科学分配门诊医保基金额度，引导和保障慢性病患者在基层医疗卫生机构就诊和健康管理。

二是强化绩效评价。以结果为导向，将“两慢病”规范管理率、血压血糖控制率、基层就诊率、双向转诊情况、住院率、医保费用支出情况等列为公立医院、基层医疗卫生机构绩效评价指标。完善基层补偿机制改革方案，以适当提高标化工作当量值、细化慢病管理当量项目内容的方式，促进“两慢病”全周期健康管理的规范化和精细化，提高家庭医生团队的健康管理质量和管理效率，提升“两慢病”患者的感受度和满意度。

三是加强信息化建设。建立和完善全民健康信息平台，建设县域或市域预约转诊系统，整合贯通医共体内医疗服务系统、电子健康档案等系统，建立县域基层补偿机制应用平台，以信息技术支撑“两慢病”全周期健康管理和分级诊疗改革的实施。推行“互联网+”分级诊疗、“互联网+”签约服务，开展“两慢病”在线服务管理。

四、政策解读机关

解读机关：浙江省卫生健康委员会

解读人：吴燕萍

联系方式：0571-87709375

链接：浙江省卫生健康委员会 浙江省财政厅浙江省医疗保障局关于加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革的通知