我进入了协和脊柱科学习，骨科脊柱专业应该说是当今骨科专业里面最具有挑战性的专业分支，尤其对于基层骨科来说。协和脊柱科是以脊柱侧凸手术治疗为特色的脊柱综合性病房，其中有2个脊柱侧凸组，3个腰椎组，2个颈椎组。从这个专业组细分来看，就可说明了协和骨科专业化程度已经达到了很高的水平。这在基层医院是不可能实现的。这对我们进修学习来说是一个很好的平台，我有幸在这里学习，真是一次值得珍惜的机会。    

      对于专业的细分，可以让手术做的更专业，更科学，更完美。学科越来越专业化，这是医学发展的方向。我们的进修就在每个专业组轮转，这样就可以对于某一种疾病短时间内能让你反复接触，加深印象。我来到脊柱科的第一个专业组就是脊柱侧凸组。脊柱侧凸对于我这样的基层骨科医生来说是一片空白，绝对是脊柱侧凸的“门外汉”。因此进入脊柱侧凸组就象进入了一个全新的世界，因为以前对于脊柱疾病的了解，无非就是一些脊柱退行性疾病如:颈椎病、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑移、还有就是脊柱外伤性疾病。所以要想进入这个门就要先搞清一些基本概念，说明白点就是要好好扫扫盲，不然就连脊柱侧凸的边也占不上。     首先当然要了解脊柱侧凸的基本概念，所谓脊柱侧凸就是指脊柱的一个或数个节段在冠状面上偏离身体中线向侧方弯曲，形成一个带有弧度的脊柱畸形。分为功能性侧凸和结构性侧凸。功能性侧凸不伴有脊柱旋转及椎体楔形变等椎体自身形状改变，这类侧凸如果解除其原因侧凸可以消失或缩小。最常见的有疼痛性侧凸，如腰间盘突出症引发疼痛身体反射性及保护性肌痉挛面发生的侧凸；代偿性侧凸，如双下肢不等长导致骨盆倾斜而出现腰椎代偿性侧凸。因此，可以将功能性侧凸看作是某些疾病的伴随症状。结构性侧凸是脊柱矫形里重点要解决的一类疾病，也是通常被认为的一个狭义的脊柱侧凸，因为这类侧凸通常还伴有脊柱的旋转、椎体的自身形态改变和矢状面上后突或前突的增加或减少。因此结构性侧凸也是这里学习的重点。    

      引起脊柱侧凸的原因很多，但大部分是原因不明的脊柱侧凸为特发性脊柱侧凸。占全部侧凸病例的80%。按照发病年龄分为婴幼儿脊柱侧凸（3岁以内）、儿童期脊柱侧凸（3-10岁）、青春期脊柱侧凸（11岁以上）。但特发性脊柱侧凸需与一些症状性脊柱侧凸鉴别，1，神经肌肉性侧凸：伴随神经或肌肉疾患出现的脊柱侧凸。特征为侧凸进展一般比较早，生长结束后还会进一步加重。代表性原发疾病有大脑性瘫痪、脊髓前角灰质炎（麻痹性侧凸）、脊髓空洞症、脊髓性肌萎缩。2，先天性脊柱侧凸:合并先天性脊柱畸形或肋骨畸形等的脊柱侧凸。先天性脊柱畸形主要有椎体形成不良（指分节完全、单椎弓根、楔形半椎体的畸形），分节不全（指二个椎体超过相邻的椎间盘连接在一起）和混合型。3，神经纤维瘤病性脊柱侧凸：伴随皮肤上多发奶油咖啡斑，神经纤维瘤属于遗传性疾病。10%-30%的病人伴发脊柱侧凸。由二种类型，发育不良型（出现椎体凹陷、楔形和成角，肋骨和横突变尖呈铅笔样改变，椎弓根变长、变薄，椎间孔变大等病变）和非发育不良型（无发育不良型的病变表现，早期出现）。4，间叶性脊柱侧凸：Marfan综合征是一种常染体显性遗传结缔组织缺陷性疾病，累及心血管系统、眼、骨骼肌肉系统等多个器官系统，其主要临床表现包括：(1)肌肉骨骼系统:体格细高，四肢及指(趾)细长，称为蜘蛛样指(趾)；高腭弓；漏斗胸或鸡胸；脊柱侧后凸；关节松弛；(2)心血管系统：升主动脉扩张伴或不伴主动脉瓣返流； Valsava 氏窦扩张；升主动脉夹层；二尖瓣脱垂伴或不伴二尖瓣返流；主肺动脉扩张( 在无瓣膜或外周肺动脉狭窄及其它明显原因下，年龄又小于 40 岁)；二尖瓣环钙化(年龄小于 40 岁)；降主动脉或腹主动脉扩张或夹层(年龄50 岁以下)； (3)眼睛系统：晶状体脱位；异常扁平角膜；虹膜或睫状肌发育不全致瞳孔缩小。5，退行性脊柱侧凸：发生在腰椎的，随年龄增加的，在椎间盘退变基础上出现的10°以上的侧凸。主要特征有,中老年女性多见、椎间盘变窄及椎间小关节变性严重，可以出现椎体旋转，椎体侧方滑移及椎间盘楔形变、多伴随畸形加重而出现腰椎管狭窄、侧凸畸形的程度比较轻、侧凸范围比较短、畸形随年龄增加进展。有时很难与特发性脊柱侧凸的残留畸形以及代偿性腰椎畸形鉴别。    

      了解脊柱侧凸的常见病因，常见类型后，对侧凸的临床表现的认识更是重要，因为这是当一个侧凸病人站在你面前时，你能够准确判断的标志。对于脊柱侧凸病人的查体很重要也很复杂，而且有很多需要准确测量的指标。尤其是对于刚入门的，这是最最基本的。不能面对一个侧凸病人时，你不知所措，不知道问什么，不知道如何体格检查，不知道查什么。    

      脊柱侧凸病人往往都是无意间发现肩不等高或背部不平或体检时发现才来医院摄片检查就医的。侧凸病人体检时，站立位从背后观察：1，存在两肩高度不等；2，侧凸凸侧肩胛骨突出，左右高度不等；3，两侧腰线不对称；4，可见肋骨或背部隆起，患者站立位向正前方屈曲脊柱时从背后观察，侧凸凸侧的背后部肋骨隆起更加明显，呈剃刀背畸形，背部隆起的高度差大于1.5cm可以明确提示脊柱侧凸。    

      当确定有脊柱侧凸后就有必要行全脊柱正侧位X线片检查，通过X线检查可以明确脊柱侧凸诊断，并可通过X线确定侧凸的严重程度，通过X线上来确定弯的上端椎和下端椎，确定Cobb角，测量X线上Cobb角度数。这些是X线里对于侧凸病人最基本的知识，再深入的了解还要包括站立位左右侧屈时摄的Bending相，也可以采用Cobb法测量侧凸度数的变化，观察主变矫正情况，预测手术矫正效果，观察代偿弯的矫正情况，了解脊柱的柔软性。还有通过髂骨嵴骨骺的从外侧向内侧延伸生长来判断骨龄的成熟程度，即所谓的Risser征。骨骺最终与髂骨嵴完全愈合，这个时间与椎体成熟几乎一致，从而来判断侧凸进展停止了或缓慢了。还可以通过X线来判断椎体的旋转度，通过观察椎体和椎弓根的相对位置关系。    

       说了这么多关于脊柱侧凸的概念性问题，其实这只是系统学习脊柱侧凸治疗的皮毛，只是对脊柱侧凸有了个初步的认识，对脊柱侧凸的诊断有了个最初的了解。要学习对一种疾病的治疗首先要学会对这种疾病的诊断，只有诊断明确了，你才能去正确地治疗。我现在还只能停留在这个层次。要想掌握这个疾病还有很多功课要做。我想多看书，多问人，多参与是必经之路。    

       第一天上班，收的第一病人就是属于神经肌内型脊柱侧凸。患者一年前第一次住院是因发现脊柱侧凸入院，检查后发现患者存在一种神经外科先天性疾病叫Chiari畸形致小脑扁桃体疝、脊髓空洞症引起的脊柱侧凸。所以当时先转到神经外科作了寰枕减压术，减除小脑延髓压迫，改善脊髓空洞病情，因为这种患者脊髓空洞改善后脊柱侧凸有部分病人可以减轻。这次是觉得侧凸没有改善影响美观仍想通过矫形手术来改善侧凸畸形。在这至前我听过脊髓空洞症但没听过Chiari畸形，但是通过请教查资料使我明白了它们之间与侧凸之间的关系。拓展了我的临床思维能力，可能我以后很难碰不到这样的病例，但至少我如果碰到了我应该可以认识了，而且知道如何处理了。    

      脊柱侧凸对我来说是一个全新的领域，在这里学习将会面领全新的挑战，给我全新的机遇，跨入全新的时代。因为侧凸矫形手术是脊柱手术里的难点，是脊柱手术里的顶级手术，可能在基层这样的手术很难被开展，但至少让我的骨科知识领域更拓展，对于脊柱的椎弓根钉打钉技术得到更多的练习，这是脊柱外科基本内固定技术，很重要，只有多看多红练才能熟能生巧，可以看到脊柱的截骨技术和矫形技术。    

      从协和脊柱外科学习联想到我院脊柱专业方向的发展前景。按照浙江省三级医院评审标准，我院骨科脊柱方面的手术远未达到要求。因此有必要提高我院骨科脊柱手术水平，在开展一些常规的脊柱创伤手术的同时，应逐渐加强对颈胸椎严重骨折脱位和脊柱退行性疾病的手术治疗。    

      尽管我们已经零星开展过严重颈胸椎严重骨折脱位和脊柱退行性疾病的手术治疗，但仍开展的不成熟，不系统，不规范。尚处于请外院专家来手术，自己想做又放不开手脚的阶段。当然也受到相关方面的制约。因为脊柱手术较一般骨科手术风险大，对手术医生的经验及技术要求高，对必要的硬件设备较多。因此抓住这次在协和脊柱科进修学习机会，认真学习脊柱疾病的基础知识包括最常见的退行脊柱疾病的诊断与一些少见疾病的鉴别，牢固掌握脊柱疾病的查体尤其是对神经系统的检查及系统规范的记录，最重要的当然是熟悉各种脊柱手术入路、手术技巧和内固定方式。    

      进修学习就是要从管理病人学起，在协和给我留下印象最深刻的是对病人的认真负责的态度，而且真正地落实了一天至少二次的查房制度。因为耐心倾听病人的诉说是病人能对医生建立信任的最好途径。反复与病人及家属的沟通交流才能让患者及家属了解病情，认识病情和配合治疗。可以明显减少不必要的误解和不必要的纠纷。    

      作为一名外科医生，治病救人最主要的手段是手术，所以对于手术技术的训练是相当重要的。协和脊柱科实力雄厚，病种全面，治疗手段丰富，手术方式多样。现在普遍认为进修动手机会不多，因此参与手术和观看手术是二种有效的途径。在有限的上台机会里，争取创造足够多的动手机会，在主动配合主刀的同时，仔细观察每位教授的手术操作细节，可以学到不少经验。避免多余动作，在达到有效手术的同时缩短手术时间。    

      根据我的观察在脊柱手术中减少出血量的经验总结：1，患者体位，脊柱手术后路时采用俯卧位，协和应用专用的脊柱手术专用垫，将胸腹部悬空，减低腹压来减低椎管静脉丛压力；2，从切皮开始严格止血，剥离椎板严格采用骨膜下剥离，出现骨皮质滋养孔出血电刀电凝止血无效时应用骨蜡封闭止血，过程中如有椎旁肌间出血应用双极电凝止血或尖镊钳提起后电凝止血，这样止血彻底效果优于直接用单极电凝止血，理由肌间小血管断裂后往往收缩于肌间。3，在备制椎弓根钉道时应用骨蜡填塞止血，因为在开路锥钻完椎弓根后椎体内松质骨渗血有时相当凶涌，在置入椎弓根钉以前如果任其出血，量不会少。4，术中应用的填塞止血纱布通过生理盐水清洗和术野中经常冲洗生理盐水，通过吸引器回收，减少红细胞通过术野及纱布流失。应用自体血回输法可以减少异体输血，协和的自血回输率可以达到60%以上，这与术中不浪费任何一滴血有关。5，术者入路熟悉程度，手术操作熟练程度，缩短手术时间。    

      目前脊柱外科治疗的最重要的一项技术即椎弓钉技术，这项技术可以基本可以解决大部分脊柱的固定。从治疗脊柱侧凸的手术，可以反复观察胸腰椎椎弓根钉植入技术，通过对从胸椎到腰椎的对椎板、关节突关节、横突及峡部进行有效的暴露，根据下腰椎（L3-L5）,胸腰段（T10-L2）及胸椎的不同节段解剖特点来确定进钉点，通过教授的传授基本掌握协和对椎弓根进针方向的确定。当然只有这些理论上的提高还是远不够的，反复亲手操作，钻孔时的手感和探针探测时的手感这一条非常重要。    

      优质地完成手术是治疗疾病的重要部分，但有句话说的好，病三分靠治，七分靠养。但这养不是简单的在家休养，尤其是骨科疾病。协和脊柱病人术后一般3-5天就鼓励患者起床，正确指导患者进行康复锻炼。还有就是出院后严格的术后随访制度，不但可使病人术后病情变化得到及时有效地观察，也能让医生对手术的疗效正确评估，有利于对治疗水平的提高。    

      总结我在协和脊柱外科的学习，对脊柱侧凸疾病的诊断和治疗有了初步了解，对腰椎退行性疾病有了更深入的认识，搞清楚了腰椎间盘突出，腰椎滑脱，腰椎不稳，腰椎管狭窄的基本概念，掌握这些疾病的手术适应症，收获挺大；但缺少实际动手机会，想要在脊柱手术方面有实质性提高仍需要进过漫长的实践提高和上级医生的指导。